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eflexgroup.com, inc.. |
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| Direcciones para usar la forma
para demandar sus reembolsos Para cada una de las cuentas, sujete con grapa por favor la documentación en el orden que usted ha enumerado a la esquina superior de esta forma. NOTA: Los recibos de cheques o de tarjeta de crédito cancelados son formas inválidas de documentación. |
| Health
FSA La información en el documento debe incluir el siguiente: |
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| • fecha del del servicio | • Tipo de costo | ||
| • La cantidad del costo incurrió en | • Nombre del abastecedor de servicio | ||
| Fecha del servicio | Descripción | Cantidad Del Dólar |
| 1. | $ | |
| 2. | $ | |
| 3. | $ | |
| 4. | $ | |
| 5. | $ | |
| Total: | $ | |
| FSA Dependiente | |||||||||
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| Fecha del servicio | Nombre del Dependiente | Edad del Dependiente | Cantidad Del Dólar |
| 1. | $ | ||
| 2. | $ | ||
| 3. | $ | ||
|
Total: |
$ | ||
| Abastecedor de la declaración |
| Teléfono: | Nombre: |
| Direccionamiento: | Ciudad, Estado, Código postal: |
| Identificación del impuesto o número de la Seguridad Social: | NOTA : Prepárese para enviar la forma 2441 del IRS con usted declaración de impuestos. |
| Certifico que el reembolso solicitado de mis cuentas fue incurrido por mí (y/o mi esposo y/o dependientes elegibles), no reembolsado por ningún otro plan, y, al mejor de mi conocimiento y creencia, es elegible para el reembolso bajo mis planes del reembolso. No utilizaré el dinero reembolsado con esta cuenta como deducciones o créditos al llenar mi impuesto sobre la renta individual. Cualquier persona que con conocimiento y con el intento a dañar, defraudar, o engañar cualquier compañía de seguros, administrador, o abastecedor de servicio del plan, fichero una declaración de la demanda que contiene información falsa, incompleta o engañosa puede ser culpable de un acto criminal. | |
| Firma : ___________________________________ | Fecha: ____________________ |
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eflexgroup.com, inc.. |
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| Cuenta Individual Del Seguro (una la información de la política) | |||
| La página del declaración de la cobertura o de la otra documentación de soporte de la póliza de seguro, se debe someter una vez cada año del plan. Debe mostrar: |
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| • el tipo de cobertura | • Gente cubierta | • el nombre del portador de seguro | |
| Incluya una copia del aviso de la facturación de la compañía que asegura, indicando: el período de la cobertura y de la cantidad del premio debido. | |||
| Año De la cobertura | Descripción | Cantidad Del Dólar |
| 1. | $ | |
| 2. | $ | |
| 3. | $ |
| Certifico que el reembolso solicitado de mis cuentas fue incurrido por mí (y/o mi esposo y/o dependientes elegibles), no reembolsado por ningún otro plan, y, al mejor de mi conocimiento y creencia, es elegible para el reembolso bajo mis planes del reembolso. No utilizaré el dinero reembolsado con esta cuenta como deducciones o créditos al llenar mi impuesto sobre la renta individual. Cualquier persona que con conocimiento y con el intento a dañar, defraudar, o engañar cualquier compañía de seguros, administrador, o abastecedor de servicio del plan, fichero una declaración de la demanda que contiene información falsa, incompleta o engañosa puede ser culpable de un acto criminal. | |
| Firma : ___________________________________ | Fecha: ____________________ |
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Recordatorios |
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| • Proporcione la documentación apropiada para todos los costos sometidos | • La cantidad mínima del cheque es $ 10,00 |
| • Firma y fecha la forma del reembolso. elfexgroup no puede procesar una forma sin firmar. | • Guarde las formas y la documentación de soporte junta |
| • Los costos múltiples pueden ser incluidos en una forma. Si más espacio es necesario, una las formas adicionales | • Guarde las copias de todo que usted sometió a eflexgroup.com si usted necesita las copias de sus archivos de eflexgroup.com, $25,00 el honorario será cargado. El IRS requiere que todas las demandas y correspondencia sean guardadas por el eflexgroup por tres años |
| • Los costos para los servicios médicos y del daycare se deben incurrir en antes del reembolso. |
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Envíe las formas a: |